第54回
日本リハビリテーション医学会学術集会に出展します。

テーマ｢下肢装具療法による運動療法に基づく歩行再建｣

長谷 公隆 先生 (関西医科大学附属病院 リハビリテーション科 診療教授)

麻痺性疾患における歩行再建において、下肢装具療法は、関節運動の自由度を制御することで課題特異的練習（task-specific practice）、すなわち歩行運動の再現を可能にし、運動学習における「‘repetition’ and ‘intensity’」の原則に基づいて、移動手段としての安全性、安定性、そして効率性を高めるための重要なツールとなる。下肢装具からの感覚入力は触覚フィードバック（haptic feedback）として処理され、セラピストのもう一つの手としての役割を担う。一方で、歩行運動における自由度に制限を加えた場合には、麻痺筋の不使用や歩行リズム形成を促す感覚入力の欠落を招く場合があることに留意する必要がある。　長下肢装具（KAFO）は、能動的な歩行運動、つまりトップダウン制御による歩行が困難な患者に適用される。
　したがって、ボトムアップに基づいた運動学習の展開、すなわち、歩行リズムに寄与する感覚入力を付与し得る構造が要求される。立位アライメントを整えて麻痺肢荷重を促し、二足立位制御に麻痺肢を参加させるだけでも、覚醒向上を含めたボトムアップ学習が実現できるが、歩行リズム形成には、立脚期における下肢伸筋群を促通する荷重受容器（load receptor）と、振り出しに必要な下肢屈曲運動を促通する股関節屈筋群の伸展受容器を賦活できるような下肢装具療法が求められる。歩行練習では、倒立振り子運動の再現が原則となる。KAFOによって膝関節が伸展位で固定された状態では、必然的に内側広筋群の賦活は困難である。短下肢装具（AFO）による歩行は、日常生活での実用的な移動手段となり得るため、長期使用で起こり得る変化や生活用具としての利便性、装着性を考慮した処方が必要になる。麻痺肢の機能回復を目指す段階では、歩行周期を形成するための運動エネルギーを麻痺肢で管理させる練習を優先する。その第一段階は、足先部クリアランスを得たうえで、膝伸展位での踵接地に基づくheel rocker形成によって、立脚期に位置エネルギーを蓄える歩行の再現にある。倒立振り子運動を実現するためには、足関節の側方安定性を確保したうえで、床反力ベクトルが膝関節上を通過するように、底背屈運動を制御する。例えば、立脚初期に膝折れが起こると位置エネルギーが得られなくなるので、AFOによって底屈制動を管理しながら膝関節伸筋群促通を課す。日常生活でのAFO使用によって歩行速度やバランス能力は改善し、裸足での歩行能力の改善、すなわち装具による‘therapeutic effects’が得られることが確認されている。
　 一方で、AFOを用いた歩行によって安全性、安定性、効率性が確保されると、そのAFOを信頼した歩行が学習される。これは、運動学習における規準モデルでの信頼度割り当て問題（credit assignment problem）として知られている。装具使用の有無にかかわらず、集中的なリハ介入終了後に楽な歩き方へ収束していく過程で、異常な歩行パターンが習得されてしまうと、それを矯正する装具の受け入れが得られにくい場合が多い。移動手段としての歩行を担保しながら、麻痺肢の機能回復を目指していくためには、下肢装具療法に関する情報共有が重要な課題となる。この問題を打開する手段として、片麻痺歩行に関する動画を用いた情報共有と下肢装具脱着式ロボットによる歩行再建に関する話題をご紹介する。
（本講演内容の一部は国立開発法人日医療機構の 「未来医療を実現する先端医療機器・システムの研究開発/先端医療機器の開発」の支援によって行われた。）