»   お試し用貸出品お申込み

  • 【目的】
    お買い上げの前のお試し用に貸出品を準備しております。
    お使いの製品の修理用代替えの場合は、優先してお貸出しをいたしますので、その旨お伝えください。
    各種勉強会、展示会などでのご利用についてもご相談ください。
    貸出品には品目、サイズ、数量など限りがありますので予めご了承ください。
    以下の手順、費用をご確認いただきお申し付けください。

    1.お試し用貸出品お申込みの方は、希望される商品を選択後各項目を入力して「お試し用貸出品申込」のボタンを押して下さい。
    2.お試し用貸出品の貸出期間は10日間を目安にお願い致します。
    3.お試し用貸出品返却時の送料について
    　返却時：実費送料をご負担下さい。（修理代替品の返却の場合は弊社にて負担いたします。）
    4.お試し用貸出品の無断転貸はお断り致します。
    お試し用貸出品ご利用についての説明画像
  • 次の項目を入力して下さい。（※IE6.0以上推奨）
  •  1.お試し用貸出品の入力 (必須)
  • 下記の「貸出品Noを選択」ボタン (Noには1・2・3・4・5が入ります)をクリックすると
    「お試し用貸出品一覧表」が表示されますのでリストより貸出品を選択して下さい。
  • 　
  • 　
  • 　
  • 　
  • 　
  •  2.ご使用希望日

  • ※ご希望にはそえない場合もあります。
  •  3.ご使用になる目的 (必須)
  • 購入前に試用   セミナー等で紹介   展示品（展示会など）   修理
    その他  
  •  4.ご送付先 (必須)
  •  自宅  お勤め先   お勤め先名：
    ＊ご送付先がお勤め先の場合は必ずご入力下さい。
  •  5.お名前 (必須)
  •  6.郵便番号 (必須)
  •  例) 574-0064
  •  7.都道府県 (必須)
  •  8.送付先ご住所 (必須)

  • ※確実にお届けするため、マンションなどの場合はお部屋番号までご記入をお願い致します。
  •  9.電話番号 (必須)
  •  例）072-875-8008
  • 10.FAX番号
  • 11.E-mail (必須)
  • 12.ご職種 (必須)
  •  当事者   PT   OT   ST   PO   教育職   看護職   介護職 
     販売   学生   その他 

  • 今後弊社からのお知らせ・セミナー等の案内を希望する　希望しない
  • *入力エラーで戻られた時は再度個人情報の取扱いのボタンをチェックして下さい。
    入力がOKであれば下の「お試し用貸出品申込」ボタンを押して下さい。